Solicitud de presupuesto para seguro Decenal de Daños a la Edificación
Documento Designación
de Correduría
DATOS GENERALES
Nombre de la empresa
Dirección
Código Postal
Localidad
Provincia
N.I.F./C.I.F.
Teléfono
Fax
email
Persona de contacto
Actividad
Facturación último ejercicio
Nº empleados
DURACION PREVISTA DE LA OBRA
Fecha inicio de obras
Fecha terminación de obras
DATOS DE LA OBRA
Denominación del proyecto
Dirección
Código Postal
Localidad
Provincia
Tipo de obra
OBRA NUEVA
REHABILITACION
REFORMA
Tipo de edificación
VIVIENDA UNIFAMILIAR
EDIFICIO VIVIENDAS
EDIFICIO OFICINAS
HOTEL / HOSPITAL
POLIDEPORTIVO / AUDITORIO
EDIFICIO INDUSTRIAL
OTROS (ESPECIFICAR AQUI)
Nº de viviendas
Nº de plazas de garaje
Nº de locales
Nº de plantas sobre rasante
Nº de sótanos
Tipo de sótano
M
2
totales construidos
Altura máxima de planta
Luz máxima estructural
Tipo de cimentación
ZAPATAS
PILOTES
LOSA
POZOS
OTRAS (ESPECIFICAR AQUI)
Tipo de estructura
METALICA
HORMIGON
MIXTA
MADERA
OTRAS (ESPECIFICAR AQUI)
Tipo de cubierta
PLANA VISITABLE
PLANA NO VISITABLE
PERALTADA
OTRA (ESPECIFICAR AQUI)
Material de la cubierta
TEJA
PIZARRA
FIBROCEMENTO
BALDOSA
OTROS (ESPECIFICAR AQUI)
Tipo de cerramiento
LADRILLO
PANELES
HORMIGON
BLOQUES
MURO CORTINA
Procesos innovadores
Sí
No
- CARACTERISTICAS DEL EMPLAZAMIENTO
Tipo de suelo
ROCA
GRAVAS
ARENAS
LIMOS
ARCILLAS
Zona sísmica
NO
SI - GRADO: (INDICAR GRADO)
Nivel freático
POR ENCIMA DEL NIVEL MINIMO DE CONSTRUCCION
POR DEBAJO DEL NIVEL MINIMO DE CONSTRUCCION
Vecindad
CENTRO URBANO
ZONA INDUSTRIAL
ZONA AISLADA
INFORMACION ADICIONAL
PRESUPUESTOS PREVISTOS
- OBRA:
- Fundamental
€
- Secundaria
€
- Equipos
€
- Preexistentes
€
SUBTOTAL ..........................................
€
- HONORARIOS:
- Proyecto
€
- Dirección de obra
€
- Ingeniería
€
- Control de calidad
€
- Otros
€
SUBTOTAL ..........................................
€
- OTROS:
- Licencias
€
TOTAL PRESUPUESTOS ...................
- GARANTIAS SOLICITADAS
- Básicas (obra fundamental)
Sí
No
- Indexación
Sí
No
- Impermeabilización de cubiertas 10 años
Sí
No
- Impermeabilización de fachadas 10 años
Sí
No
- Impermeabilización de cubiertas 3 años
Sí
No
- Impermeabilización de fachadas 3 años
Sí
No
- Impermeabilización de sótanos
Sí
No
- Preexistentes
Sí
No
- Pérdida de alquileres
Sí
No
- Alojamiento alternativo y guardamuebles
Sí
No
- Renuncia de recurso contra arquitecto
Sí
No
- Renuncia de recurso contra contratista
Sí
No
- RELACION DE INTERVINIENTES
- Contratista principal
- Proyectista
- Dirección facultativa
- Gabinete de control de calidad
- Si existe alguna relación entre el promotor y el contratista,descríbala:
- Año de constitución de la empresa
- Nº de empleados
- Facturación del último ejercicio
- Resumen de las obras mas significativas realizadas hasta la fecha:
Indicar el porcentaje de obras que normalmente se subcontratan
DATOS PARA LA CONTRATACIÓN
Domiciliación Bancaria (OBLIGATORIA PARA LA CONTRATACION DE LA POLIZA)
Fecha de efecto de la póliza
El Tomador del seguro y/o Asegurado, declara que todos los datos e
informaciones indicadas en esta Solicitud, son ciertos y ningún hecho
o afirmación ha sido alterado, suprimido, ni desvirtuado.
Para poder proceder a la emisión de la correspondiente póliza,
será necesario que este cuestionario esté cumplimentado en su totalidad
y que el mismo se encuentre firmado y sellado por el Tomador/ Asegurado
de la póliza.
En
a
de
de
