Solicitud de presupuesto para seguro de Subsidio por Enfermedad y Accidentes

         

 

DATOS GENERALES
Provincia
Población
¿El tomador será también asegurado? Sí No   
Indicar el número de asegurados
DATOS DE LOS ASEGURADOS
Fecha de nacimiento  (dd-mm-aa)

Sexo

 Indemnización diaria en €

   Profesión

 

OTROS DATOS DE LA PÓLIZA
Forma de pago de la nueva póliza
Fecha de efecto de la nueva póliza
 (dd-mm-aa)
DATOS PARA RESPONDER
Persona de contacto
Teléfono
Móvil
Fax
email