Solicitud de presupuesto para seguro de Garantía Mecánica Individual o Particulares

DATOS DEL VEHÍCULO
Tipo de vehículo
Uso del vehículo
Marca
Modelo
Versión
Cilindrada
Kilómetros actuales
Matrícula
Fecha de 1ª matriculación (dd-mm-aa)
Fecha de compra (dd-mm-aa)
Fecha de próxima ITV (dd-mm-aa)
DURACION DE LA GARANTIA
Duración de la garantía
OTROS DATOS DE LA POLIZA
Forma de pago de la nueva póliza
Fecha de efecto de la nueva póliza (dd-mm-aa)
DATOS PARA RESPONDER
Persona de contacto
Teléfono
Móvil
Fax
email