Solicitud de presupuesto para seguro de
Camiones, Tractocamiones y Remolques

Documento Designación de Correduría

DATOS PARA RESPONDER
Persona de contacto:
Código postal: Dirección:
Tel.: Fax:
email:
DATOS DEL VEHICULO
Tipo de vehículo: Marca:
Modelo: Versión: CV
M.M.A:   Tara: Matrícula:
Fecha de primera matriculación:
Uso del vehículo:
Ámbito de circulación:
Tipo de mercancía transportada:
Propietario del vehículo: CIF/NIF
DATOS DEL CONDUCTOR
Conductor:
Sexo: Fecha de nacimiento: Fecha de carnet:
¿El conductor/tomador tiene o ha tenido contratado algún seguro para este u otro
vehículo de segunda categoría?: Nº de póliza: 
NIF del conductor: Compañía de seguros:

GARANTIAS QUE DESEA CONTRATAR
Tipo de seguro: Importe de franquicia: €
Responsabilidad civil de la carga: PVP del vehículo: €
Desea asegurar la mercancía transportada por valor de:  €
Condiciones de aseguramiento:
Forma de pago de la nueva póliza:
Fecha de efecto de la nueva póliza:

OBSERVACIONES