Solicitud de presupuesto para seguro de Automóviles

Documento Designación de Correduría

DATOS PARA RESPONDER
Persona de contacto:
Código postal: Dirección:
Tel.: Fax:
email:
DATOS DEL VEHICULO
Tipo de vehículo: Marca:
Modelo: Versión: CV
Matrícula: Enganche remolque:
Kilómetros actuales: Fecha de primera matriculación:
Uso del vehículo:
Lugar de aparcamiento:
Propietario vehículo: CIF/NIF
DATOS DE LOS CONDUCTORES
Conductor principal:
Sexo: Fecha de nacimiento: Fecha de carnet:
Código postal: Provincia de circulación :
¿El conductor principal tiene contratado algún seguro de automóviles
para este u otro vehículo?: Nº de póliza: 
NIF del conductor: Compañía de su seguro actual:

Fecha de vencimiento de su seguro actual:

¿Hay conductor ocasional?: NIF
Relación o parentesco con el tomador del seguro:
Fecha de nacimiento: Fecha de carnet:

GARANTIAS QUE DESEA CONTRATAR
Tipo de seguro:
Franquicia: Importe:
Valor de accesorios de sonido: € Valor de otros accesorios: €
Forma de pago de la nueva póliza:
Fecha de efecto de la nueva póliza:

OBSERVACIONES