Solicitud de presupuesto para seguro de Accidentes Personales
Documento Designación
de Correduría
DATOS PARA LA VALORACION
Actividad profesional
Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
Sexo
HOMBRE
MUJER
Trabajo manual
SI
NO
Utiliza vehículo para su actividad profesional
SI
NO
Ambito de cobertura
COMPLETO (24 HORAS)
SOLO COBERTURA PROFESIONAL
SOLO COBERTURA EXTRAPROFESIONAL
Prestaciones aseguradas:
Muerte Sí
No
Prestación en
€
Invalidez permanente
Sí
No
Prestación en
€
Incapacidad temporal
Sí
No
Franquicia
NO
7 DIAS
15 DIAS
30 DIAS
(baja diaria)
Prestación diaria en
€
Gastos de curación
SI
NO
OTROS DATOS DE LA POLIZA
Forma de pago de la nueva póliza
ANUAL
SEMESTRAL
TRIMESTRAL
Fecha de efecto de la nueva póliza (dd-mm-aa)
DATOS PARA RESPONDER
Persona de contacto
Teléfono
Móvil
Fax
email
