Declaración de siniestros de daños propios de vehículo a motor y/o tercero no vehículo

 

 
DATOS DE LA POLIZA DEL CLIENTE DE CASTILVIEJO CORREDORES DE SEGUROS
Tomador / Titular de la póliza:
N.I.F. o C.I.F.:
Compañía aseguradora:
Número de póliza
Riesgo asegurado:
Tipo de vehículo: Marca:
Modelo: Matrícula:
DATOS DEL CONDUCTOR EN EL MOMENTO DEL SINIESTRO
Nombre y Apellidos
N.I.F.:
Fecha de nacimiento: Fecha de carnet:
DATOS DEL SINIESTRO
Fecha de ocurrencia: Hora:
Lugar - Dirección:
Código postal: Localidad:
Provincia:

Siniestro de:

DECLARACION Y DETALLE DE DAÑOS
DATOS PARA PERITAR DAÑOS DEL VEHICULO ASEGURADO
Nombre del taller:
Persona de contacto:
Calle: Nº: Código postal:
Localidad:
Teléfono: Fax:  
DATOS DEL CONTRARIO
Contrario:
(Vehículo a motor: cumplimentar 'declaración amistosa de accidente de automóvil' )
Propietario:
Código postal: Dirección:
Tel.: Fax:
OBSERVACIONES
DATOS PARA RESPONDER
Persona de contacto:
Código postal: Dirección:
Tel.: Fax:
email: