Declaración amistosa de accidente de automóvil

Advertencias legales


No implica reconocimiento de responsabilidad, pero una correcta consignación de todos los datos facilita la tramitación.			La firma de AMBOS conductores es obligatoria
1. Fecha accidente	Hora	2. Lugar (Estado, provincia, población, calle o carretera, etc.)	3. Víctima(s) incluso leve(s)

4. Daños materiales distintos a los de vehículos A y B

5. Testigos Nombre, dirección y teléfono (precisar cuando se trata de ocupantes si son del A o del B

VEHÍCULO A	12. Circunstancias		VEHÍCULO B
6. Asegurado (véase póliza de Seguro)	Ponga un aspa (X) en cada casilla que proceda para precisar el croquis.		6. Asegurado (véase póliza de Seguro)
NOMBRE:		Estaba estacionado	NOMBRE:
APELLIDOS:		Salía de un estacionamiento	APELLIDOS:
DIRECCIÓN:		Iba a estacionar	DIRECCIÓN:
LOCALIDAD:		Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra	LOCALIDAD:
Nº TELF. (de 9 a 17 h.):		Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado o a un camino de tierra	Nº TELF. (de 9 a 17 h.):
¿Puede recuperar el IVA del vehículo?		Entraba en una plaza de sentido giratorio	¿Puede recuperar el IVA del vehículo?
		Circulaba por una plaza de sentido giratorio
		Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo carril
7. Vehículo		Circulaba en el mismo sentido y en diferente carril	7. Vehículo
MARCA, MODELO:		Cambiaba de carril	MARCA, MODELO:
Nº MATRÍCULA o bastidor:		Adelantaba	Nº MATRÍCULA o bastidor:
		Giraba a la derecha
8. Aseguradora		Giraba a la izquierda	8. Aseguradora
		Daba marcha atrás
Nº DE PÓLIZA:		Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso	Nº DE PÓLIZA:
AGENCIA:		Venía de la derecha (en un cruce)	AGENCIA:
Nº CARTA VERDE:		No respetó la señal de preferencia	Nº CARTA VERDE:
CARTA VERDE válida hasta :		INDICAR Nº DE CASILLAS MARCADAS	CARTA VERDE válida hasta :
¿LOS DAÑOS PROPIOS ESTÁN ASEGURADOS?			¿LOS DAÑOS PROPIOS ESTÁN ASEGURADOS?


9. Conductor (ver Permiso Conducir)			9. Conductor (ver Permiso Conducir)
NOMBRE:			NOMBRE:
APELLIDOS:			APELLIDOS:
DIRECCIÓN:			DIRECCIÓN:
PERMISO CONDUCIR Nº:			PERMISO CONDUCIR Nº:
CATEGORÍA (A,B,...) : EXPEDIDO EN			CATEGORÍA (A,B,...) : EXPEDIDO EN
EL			EL
PERMISO VÁLIDO HASTA:			PERMISO VÁLIDO HASTA:

11. Daños apreciados			11. Daños apreciados


14. Observaciones			14. Observaciones

DECLARACIÓN

16. NOMBRE DEL ASEGURADO:

17. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:

18. INTERVENCIÓN DE AUTORIDADES:
POLICÍA QUE HA INTERVENIDO:
JUZGADO:

19. DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO:

TIPO: USO: COLOR:
MERCANCÍA: PROPIA O DE TERCEROS
LUGAR HABITUAL DE GARAJE:
REMOLQUE: MATRÍCULA:

21. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO:

NOMBRE:
APELLIDOS:
EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL:
PROFESIÓN: TFNO.:
ANTIGÜEDAD CARNET INFERIOR A 2 AÑOS:
ES EL CONDUCTOR HABITUAL:
ES DEPENDIENTE / ASALARIADO DEL ASEGURADO:
PARENTESCO O RELACIÓN CON EL ASEGURADO:

22. PERITACIÓN:
VEHÍCULO ASEGURADO: COLOR
TALLER REPARACIÓN:
DIRECCION
CP POBLACION
PROVINCIA TELEFONO
VEHÍCULO CONTRARIO: COLOR
TALLER REPARACIÓN:
DIRECCION
CP POBLACION
PROVINCIA TELEFONO
OTROS DATOS:

23. OTROS VEHÍCULOS INTERVINIENTES (Además del A y B)

VEHÍCULO C
MARCA:
MODELO:
MATRÍCULA:
ASEGURADORA:
Nº DE PÓLIZA:
AÑOS VISIBLES :

VEHÍCULO D
MARCA:
MODELO:
MATRÍCULA:
ASEGURADORA:
Nº DE PÓLIZA:
DAÑOS VISIBLES :

24. DAÑOS A LAS COSAS Y ANIMALES:

25. DAÑOS A LAS PERSONAS. VÍCTIMAS (Si existen más de dos víctimas utilizar otra declaración)

VÍCTIMA 1

NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIÓN:
EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL:
PROFESIÓN:
PARENTESCO CON EL CONDUCTOR:
PARENTESCO CON EL ASEGURADO:
ASALARIADO DEL ASEGURADO:
CONDICIÓN DE LA VÍCTIMA:
PEATÓN CONDUCTOR DEL VEHÍCULO: A B C D
OCUPANTE DEL VEHÍCULO: A B C D
DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES:

CENTRO ASISTENCIAL :

VÍCTIMA 2

NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIÓN:
EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL:
PROFESIÓN:
PARENTESCO CON EL CONDUCTOR:
PARENTESCO CON EL ASEGURADO:
ASALARIADO DEL ASEGURADO:
CONDICIÓN DE LA VÍCTIMA:
PEATÓN CONDUCTOR DEL VEHÍCULO: A B C D
OCUPANTE DEL VEHÍCULO: A B C D
DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES:

CENTRO ASISTENCIAL :

En a de de
Nombre de los firmantes

En caso de no firmar el asegurado, indicar los motivos y quién lo hace en su nombre